为进一步规范全县定点医药机构的服务行为，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，提升医疗保障基金社会监管效用和力度，依据《关于印发＜山西省医保局医疗保障社会监督员管理办法（试行）＞的通知》（晋医保发〔2021〕26号）文件精神，结合我县基金监管社会监督工作需要，面向社会聘请医疗保障基金社会监督员，现将聘请事项公告如下：

　　一、社会监督员基本条件

　　（一）拥护党的路线、方针、政策，具有较高的政策水平；

　　（二）关心医疗保障事业，热心社会监督工作，经过学习，能够熟练掌握医疗保障政策法规，有较强的分析判断能力；

　　（三）具有良好的思想品质和职业道德，坚持原则，公正廉洁，工作认真，勇于担当，主动作为，责任心强，敢于同违法犯罪行为和错误言行作斗争，具有一定的社会影响力和公信力；

　　（四）自愿为医疗保障基金使用进行义务、无偿监督；

　　（五）医保定点医疗机构、定点零售药店，参与采购药品、耗材和生产、经营或配送企业工作人员及近亲属除外；

　　（六）监督员应涵盖县人大代表、政协委员、参保人员代表、

　　新闻媒体从业人员等；

　　（七）能够安排一定时间履行监督职责，并能及时反馈监督信息。

　　二、社会监督员的主要职责

　　（一）监督经办机构、定点医药机构或者公民管理、使用医疗保障基金的情况，通过有关渠道向县医疗保障局反映欺诈骗取医疗保障基金行为；

　　（二）听取县医疗保障局关于医疗保障基金收支、管理情况的报告，对医疗保障工作提出咨询意见和建议；

　　（三）参与县医疗保障局组织或自行开展对定点医疗机构和定点药店的明察暗访等工作，并举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

　　三、监督的主要内容

　　社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金的行为进行监督，主要包括：

　　（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

　　2、为参保人员提供虚假发票的；

　　3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6、挂名住院的；

　　7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

　　8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

　　3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1、伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

　　2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

　　1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

　　2、违反规定支付医疗保障费用的；

　　3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

　　四、社会监督员的管理

　　（一）履职保障。县医疗保障局基金监管股负责对社会监督员的医疗保障政策业务培训，提供最新的医疗保障政策、法规等文件资料，帮助和指导社会监督员的监督工作。指定专人负责收集、记录社会监督员提出的意见和建议，受理举报和情况反馈等。

　　（二）聘用年限。社会监督员聘期2年，根据工作实际、个人意愿等情况，另行组织续聘或重新聘任。

　　（三）工作权限。社会监督员必须遵守《中华人民共和国宪法》和党和国家有关法律法规，在不影响定点医疗机构正常工作的情况下开展监督工作，有责任做好相关保密工作。工作权限仅监督权，没有处置权。

　　五、监督形式

　　（一）受聘的社会监督员，持社会监督员证可对全县定点医疗机构、定点零售药店开展监督工作。

　　（二）受聘的社会监督员，可采取收集参保人情况反映、明察暗访、电话举报等方式开展监督工作。

　　六、报名

　　（一）报名时限

　　2025年4月15日至2025年5月20日

　　（二）报名方式

　　报名人员下载并填写申报表（见附件），将报名表扫描成电子文档（PDF或JPG格式），发送至电子邮件llxybj2019＠163．com，邮件标题命名为“姓名＋医疗保障基金社会监督员报名”；或将报名表送至柳林县医疗保障局（地址：柳林县柳林镇柳林县市民服务中心1513办公室）。

　　（三）联系人

　　王翠4087808或15534329797

　　田燕红4087808或15935178900

　　七、其他事项

　　（一）社会监督员经相关部门推荐，由县医疗保障局审核后，统一发放《柳林县医疗保障基金社会监督员证》。

　　（二）各定点医药机构及经办机构，要积极支持配合社会监督员的工作，要着力解决欺诈骗保行为的问题。

　　（三）县医疗保障局各股室、医保中心要为社会监督员工作提供方便，满足他们的工作要求，虚心听取他们的意见和建议，对存在的问题认真进行整改。

　　附件：社会监督员申报表.xlsx.xlsx (11.6 KB)

　　柳林县医疗保障局

　　2025年4月14日